Сочетание ЛХЭ с лапароскопической операцией на органах малого таза проведено 7 женщинам: у 2 резецирована киста яичника и у 5 пациенток молодого возраста с трубным бесплодием выполнен сальпингоовариолизис. До операции эти пациентки прошли полное обследование и лечение у гинеколога. Вмешательство на органах малого таза производили первым этапом, затем выполняли ЛХЭ. Говоря об особенностях этих операций, следует отметить необходимость перемещения монитора из положения у ног пациентки к голове либо применения двух мониторов (у ног и у головы) для облегчения работы хирургов.
С целью профилактики ожога кишечника при выполнении сальпинголизиса мы использовали метод биполярной инструментальной коагуляции по Н.В. Мельникову. При выделении фимбриального конца маточных труб проверяли их проходимость, вводя раствор фурацилина через внутриматочный зонд, при необходимости рассекали фимбриальный конец, вскрывали просвет трубы и устанавливали в него лазерный световод, вводимый через прокол брюшной стенки толстой иглой. Производя лапароскопическую резекцию яичника, культю его с целью гемостаза обрабатывали биполярной прецизионной коагуляцией и ушивали П-образными швами аппаратом “Endo Stitch”. В 1 случае выполнили аппендэктомию по принятой в клинике методике. На основание аппендикса наложили эндопетлю, дистальнее — клипсу (можно вторую петлю), между ними аппендикс пересекли, культю обработали биполярной коагуляцией, на купол слепой кишки наложили интракорпоральный кисетный шов Полисорб 00; культя аппендикса погружается в купол слепой кишки при затягивании кисетного шва. Осложнений при использовании этого метода в послеоперационном периоде мы не наблюдали.
Выполнение ЛХЭ пациентам, перенесшим ранее оперативные вмешательства из нижнего лапаротомного доступа либо из доступа Волковича, возможно как сочетанное при наличии спаечного процесса в области послеоперационных рубцов брюшной стенки и необходимости проведения висцеролиза. Такая операция осуществлена у 24 пациентов. Наличие и характер спаечного процесса в области послеоперационного рубца должны быть известны до оперативного вмешательства (данные УЗИ, пневмопарието-графии). При спаечном процессе и наличии фиксированных петель кишки в околопупочной области требуется открытое введение первого троакара или исключается возможность его введения в первой стандартной (пупочной) точке при ЛХЭ. В таком случае первый троакар мы вводили во второй стандартной точке после наложения карбоксиперитонеума иглой Вереша в левом подреберье. Этим способом был выполнен в сочетании с ЛХЭ лапароскопический адгезиовисцеролиз. Брюшную стенку освобождали от сращений, рассекали висцеро-висцеральные и висцеро-париетальные спайки, высвобождали петли кишки, большой сальник, после чего проводили ЛХЭ.
У 10 оперированных имелось сочетание желчнокаменной болезни с вентральной грыжей в области рубца, образовавшейся после нижнесрединной лапаротомии (у 7) или применения доступа по Волковичу (у 3). У этих больных имелись сопутствующие соматические сердечно-легочные заболевания. С учетом всего этого мы сочли целесообразным расширять лапаротомный доступ и увеличивать операционную травму. Этап холецистэктомии проводили лапароскопически, при этом использовали безгазовый метод с мануальной ассистенцией. Первым этапом операции являлись традиционное вентральное грыжесечение и адгезиовисцеролиз. Перед этапом пластики брюшной стенки производили безгазовую ЛХЭ, незначительно увеличивая степень операционной травмы. Для создания экспозиции подпеченочного пространства применяли методику лапаролифта. Использование мануального приема на этапе холецистэктомии существенно облегчает ревизию, выделение элементов гепатодуоденальной связки, извлечение желчного пузыря. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не было.
Таким образом, сочетанные лапароскопические вмешательства на органах брюшной полости малотравматичны, технически выполнимы, менее опасны, эффективны, не утяжеляют течения послеоперационного периода. Непосредственные и ближайшие результаты хорошие.